Formulaire de demande

DMU EP-HP

Menu principal

DMU EP-HP
Nos médicaments
Pharmacovigilance
Rupture
AGEPS

Accueil » Actualités » Formulaire de demande

24/09/2012

Pour toute demande d’information sur les médicaments de l’EP AP-HP, merci de compléter le formulaire.

Cochez les champs obligatoires caractérisés par un astérique (*), et complétez :

Nom*
Prénom*
Vous êtes*
- Professionnel de santé
- Patient
Profession*
- Médecin
- Pharmacien
- Infirmier
- Préparateur en pharmacie
- Autre profession
Précisez votre profession*
Précisez votre secteur d'activité*
- Libéral
- Hospitalier
- Industriel
- Institutionnel
- Autre situation
Précisez votre situation*
Votre situation*
- Libéral
- Hospitalier
Adresse (N°, rue, place, avenue ...)*
Ville*
Code postal*
Téléphone*
Fax
Email*
Posez votre question à l'aide du formulaire suivant

Votre demande ne doit concerner que les médicaments de l'EP AP-HP. (livret des médicaments de l'EP AP-HP)

Une fois le questionnaire rempli, cliquer sur Envoyer
Nom du médicament (a récupérer du livret des médicaments de l'EP AP-HP)*
Question 1
- Quelle est la composition du médicament ?
Précisez si nécessaire votre question ( 300 caractères max)
Question 2
- Quelle est la stabilité du médicament ?
Précisez si nécessaire votre question ( 300 caractères max)
Question 3
- Quelle est la durée de conservation du médicament ?
Précisez si nécessaire votre question ( 300 caractères max)
Question 4
- Quelles sont les conditions de conservation du médicament ?
Précisez si nécessaire votre question ( 300 caractères max)
Question 5
- Quel est le pH de la solution ?
Précisez si nécessaire votre question ( 300 caractères max)
Question 6
- Quelle est l’osmolarité de la solution ?
Précisez si nécessaire votre question ( 300 caractères max)
Question 7
- Quels sont les excipients du médicament ?
Précisez si nécessaire votre question ( 300 caractères max)
Question 8
- Dans quelle indication est utilisé ce médicament ?
Précisez si nécessaire votre question ( 300 caractères max)
Question 9
- Quelle est la posologie du médicament dans l’indication (préciser l’indication) ?
Précisez si nécessaire votre question ( 300 caractères max)
Question 10
- Quelles sont les propriétés pharmacocinétiques du médicament ?
Précisez si nécessaire votre question ( 300 caractères max)
Question 11
- Le médicament peut-il être prescrit chez la femme enceinte ?
Précisez si nécessaire votre question ( 300 caractères max)
Question 12
- Quelles sont les interactions médicamenteuses avec ce médicament?
Précisez si nécessaire votre question ( 300 caractères max)
Question 13
- Quelles sont les contre-indications de ce médicament ?
Précisez si nécessaire votre question ( 300 caractères max)
Question 14
- Quels sont les effets indésirables du médicament ?
Précisez si nécessaire votre question ( 300 caractères max)
Autre question
- Posez votre question
Précisez votre question ( 300 caractères max)

Catégories : Demande d'information médico pharmaceutique

Mots clés : Formulaire

Mentions légales
Plan du site
Liens utiles
Contacts

AP-HP